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Rufen Sie uns an, wenn Sie beim Ausfüllen des Fragebogens Unterstützung benötigen. Gerne kann der Fragebogen auch von uns vor Ort - im Zuge der Bedarfsanalyse - ausgefüllt werden. Auch wenn Sie den Fragebogen online ausfüllen, es findet in jedem Fall ein persönliches Gespräch mit Ihnen und der zu betreuenden Person statt.
Falls Sie - bei den mit einem roten Sternchen markierten Feldern - keine Angabe machen möchten / können, dann bitte kA ins jeweilige Feld schreiben.
Sie können die Seite auch speichern und anschließend per mail an
[email protected]
versenden.
Persönliche Angaben zum Auftraggeber (Person, die vermittelt)
*
Indicates required field
Anrede
*
Frau
Herr
Titel
*
Vorname
*
Familienname
*
Strasse
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Nr
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PLZ
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Ort
*
Telefon - Festnetz
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Telefon - Mobil
*
Fax
*
E-Mail Adresse
*
Verhältnis zur betreuten Person
*
Ehepartner
Partner
Tochter
Sohn
Enkelkind
Verwandte
Bekannte | Freunde
Sachwalter
Sonstiges
Falls Sonstiges - bitte um Angabe
*
Persönliche Angaben zur betreuten Person
Anrede
*
Herr
Frau
Titel
*
Vorname
*
Familienname
*
Adresse: Ort
*
Sozialversicherungsnummer | Geburtsdatum
*
Familienstand
*
verheiratet
in Partnerschaft
verwitwet
ledig
Versicherungsträger
*
Wohnsituation
*
Betreute Person lebt alleine
Betreute Person lebt mit Ehepartner|Partner im gleichen Haushalt
Betreute Person lebt bei Familienangehörigen
Beruf
*
Gesundheitszustand
Krankheiten
*
Alterbedingte Vergesslichkeit
Alzheimer
Ansteckende Krankheit
Asthma
Atemnot
Blutdruck hoch
Blutdruck niedrig
Dekubitus
Demenz
Diabetes Typ 1
Diabetes Typ 2
Hautkrankheit
Herzprobleme
Herzschrittmacher
Inkontinenz Harn
Inkontinenz Stuhl
Multiple Sklerose
Nierenprobleme
Lungenprobleme
Oberschenkelhalsbruch
Osteoporose
Parkinson
Polyarthritis
Probleme beim Harnlassen
Rheumatische Erkrankung
Schlaganfall
Zeitweise Verwirrtheit
Besondere Bedürfnisse - angeborene
*
Körperliche
Hören
Sehen
Bewegungseinschränkung
Behelfe
*
Brille
Gehilfe | Stock
Gehilfe | Rollator
Hörgeräte
Prothese (z.B. Hüfte)
Rollstuhl
Sauerstoffgerät
Zahnersatz
Sonstiges
*
Probleme Stuhl
Probleme - Durchfall
Frieren
Schwitzen
Rauchen
Medikamente
Ernährung | Allergien
*
Spezielle Ernährung
Laktose Intoleranz
Fruktose Intoleranz
Histamin Intoleranz
Pollenallergie
Stauballergie
Tierallergie
Bienenallergie
Wespenallergie
Nickelallergie
Augmentin Allergie
Mobilität
*
Mobil
Mobil - benötigt Unterstützung
bettlägrig
Toilette - selbstständig
Toilette - benötigt Hilfe
Geistiger Zustand
*
Klar
Verwirrt
Teilnahmslos
Nicht ansprechbar
Information zur Betreuung | Pflege
Gab es schon eine Betreuung?
*
ja
nein
Wenn ja - seit wann?
*
Wenn ja - wieso Wechsel?
*
Weitere Informationen - falls gewünscht.
*
Weitere Informationen - falls gewünscht.
*
Anforderungsprofil an die Betreuungs- oder Pflegeperson
Alter
*
Gender
*
weiblich
männlich
Ausbildung
*
BetreuerIn
PflegerIn
Krankenschwester
Diplomkrankenschwester
Krankenpfleger
Führerschein
*
ja
nein
Rauchgewohnheiten
*
NichtraucherIn
RaucherIn
Egal
Bitte beschreiben Sie, was Ihnen bei der Auswahl der Betreuerin wichtig ist:
Eigenschaften
*
Weitere Informationen zur Betreuung
*
Tätigkeitsbereiche
Infomation dazu finden Sie auch unter
BETREUUNG
.
Folgende Tätigkeiten, solange keine medizinischen Gründe dagegen sprechen
*
Unterstützung bei der Körperpflege
Unterstützung beim Verrichten der Notdurft
Hilfestellung beim An- und Ausziehen
Unterstützung beim Aufstehen, Gehen, Niedersetzen und Niederlegen
Unterstützung beim Wechseln von Einlagen
Hygiene im Bett
Unterstützung beim Essen
Unterstützung beim Trinken
Stützstrümpfe an/ausziehen
Unterstützung bei der Zahnpflege
Unterstützung beim Duschen
Unterstützung beim Baden
Unterstützung beim Rasieren
Haare waschen und trocknen
Haare schneiden
Fingernägel schneiden | Maniküre *
Zehennägel schneiden | Pediküre *
Sonstiges
*Bei Diabetes darf diese Tätigkeit nur dann
gemacht werden, wenn die Betreuungsperson
eine dementsprechende Ausbildung hat.
Pflegerische Tätigkeiten*, falls medizinische Probleme - z.B. Schluckstörungen - vorliegen:
*
Unterstützung bei der oralen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
Unterstützung bei der Arzneimittelaufnahme
Unterstützung bei der Körperpflege
Unterstützung beim An- und Auskleiden
Unterstützung bei der Benützung von Toilette und Leibstuhl
Unterstützung beim Wechsel von Inkontinenzprodukten
Mobilisierung nach Plan
Lagerung nach Plan (bei bettlägrigen Personen)
Betreuung während der Nacht
Messen von vitalen Funktionen (Gewicht, Puls, Blutdruck, Temperatur)
Verband überprüfen
*Falls medizinische Probleme vorliegen, so dürfen
diese Tätigkeiten nur nach Anordnung durch Personen
des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und
Krankenpflege durchgeführt werden.
Ärztliche Tätigkeiten
*
Verabreichung von Arzneimitteln
Anlegen und Wechseln von Bandagen und Verbänden
Verabreichen von subkutanen Insulininjektionen
Verabreichen von subkutanen Injektionen von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln
Blutentnahme aus der Kapillare zur Bestimmung des Blutzuckerspiegels mittels Teststreifen
Einfache Wärme- und Lichtanwendungen
Folgende Tätigkeiten dürfen nur von einer Ärztin, einem Arzt oder diplomiertem Fachpersonal durchgeführt werden
*
PEG Pflege (Sondenernährung)
Katheter wechseln
Sonstiges
*
Physiotherapeutische Übungen*
*Auf Anweisung eines Arztes oder Therapeuten
.
Haushalt
*
Haushaltsführung
Küche|Bad|WC reinigen
Wäsche waschen
Wäsche bügeln
Nähen (Kleinigkeiten ausbessern)
Blumen im Haus gießen und pflegen
Einkauf von Lebensmitteln
Fenster putzen
Vorhänge waschen
Freizeit | Kommunikation
*
Autofahrten (Betreuungsperson fährt))
Autofahrten (begleiten)
Spaziergänge
Gesellschaft leisten (Vorlesen, Spielen etc...)
Begleitung zu Veranstaltungen
Stadtbesuche
Begleitung zum Friedhof
Begleitung in die Kirche
Kochen
*
Zubereitung von Mahlzeiten
Spezielle Diät
Erledigungen
*
Post (Briefe, Pakete abholen/abgeben)
Begleitung zu Ärzten
Begleitung zu Therapien
Begleitung zum Hörgeräte Service
Begleitung zur Maniküre
Begleitung Pediküre
Folgende Leistungen sind nicht in den Grundleistungen enthalten
*
Schwere Gartenarbeit
Wäsche waschen (für Angehörige)
Wäsche bügeln (für Angehörige)
Große Einkäufe (z.B. schwere Kisten)
Garten | Friedhof
*
Blumen | Gemüse im Garten gießen
Friedhof: Blumen gießen
Haustiere versorgen
*
Katze
Hund
Sonstige
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